cABCDE bij brandwonden (3)

Alhoewel de c-ABCDE-methode zeer goed toepasbaar is bij een brandwondenpatiënt, zijn er zeker een aantal aandachtspunten om specifiek bij stil te staan:

• Inschatten van intubatienood bij inhalatietraumata 
• Inschatten van het vochtbeleid in relatie tot het verbrande huidoppervlak
• Bepalen van criteria voor dringende transfer naar een brandwondencentrum 

In volgorde van belangrijkheid zijn de stappen als volgt weergegeven:

(Hetero-)Anamnese met informatie over:

• Duur en intensiteit van de blootstelling aan vuur, hitte, rook en/of rookgassen
• Het mechanisme/de omstandigheden waarmee/waaronder het trauma heeft plaatsgevonden, bijvoorbeeld: explosie, beknelling, brand in afgesloten ruimte, bewustzijnsverlies, drogering.

Airway → Let op INHALATIETRAUMA!

• Inhalatie kan op meerdere manieren Airway problemen veroorzaken:
  • Systemische reacties door het inademen van koolmonoxide
  • Zwelling van de bovenste luchtwegen door het inademen van hete gassen of stoom
  • Beschadiging van luchtwegen en longweefsel door giftige rookgassen en roet.

Inhalatietrauma verhoogt het risico op morbiditeit en mortaliteit aanzienlijk. Daarom is het van belang dat over brandwondenpatiënten met inhalatietrauma altijd overleg wordt gepleegd met een brandwondencentrum. Tijdens dit overleg kan tevens bepaald worden of patiënt overgeplaatst dient te worden.

Breathing → Beoordeel, uitgaande van bovenstaande, voortdurend de effectiviteit van de ademhaling! 

• In de acute situatie zijn de volgende problemen oorzaak van acute respiratoire insufficiëntie:
  • Oedeem van de bovenste luchtwegen (zie ook inhalatietrauma)
  • Inhalatie van rookpartikels met als potentiële gevolgen
    • Chemische tracheobronchitis (als gevolg van de inademing van verbrandingsproducten)
    • Oedeem
    • Pneumonie
  • Systemische reactie als gevolg van een koolmonoxide-intoxicatie. Bij slachtoffers van koolmonoxide-intoxicatie zijn symptomen in de volgende percentages uit te drukken, waarbij er een globaal verband tussen concentratie en kliniek is (dit is variabel !!!)
    • <20% meestal geen symptomen
    • 20-30% hoofdpijn en nausea
    • 30-40% verwardheid
    • 40-60% coma
    • >60% overlijden
  • Circulaire verbranding van hals, thorax en buik. Bij een insnoerende verbranding kunnen ontlastingsincisies (escharotomieën) nodig zijn om goede ademhalingsbewegingen mogelijk te houden. Echter deze zullen nooit in de acute situatie plaatsvinden, maar pas na uren
  • Onderliggende problemen (info via SBARR/SAMPLER), bijvoorbeeld in de vorm van bijkomend letsel of longziekten.

Circulation → zoek naar tekenen van shock!

• Omdat de grootte van de verbranding een directe relatie heeft met het risico van hypovolemie, hetgeen kan leiden tot shock, is het van groot belang om een zo nauwkeurig mogelijke inschatting te maken van het percentage verbrand lichaamsoppervlak. Dat kan het best berekend worden met behulp de handmethode (<10% TVLO) of met behulp van ‘de regel van negen’ (volgens Wallace) (>10% TVLO)
  • N.B.
    • Voor het TVLO worden alleen de dermaal (diep: 2^de graads) en subdermale (3^de graads) brandwonden meegerekend
    • Bij de handmethode wordt het percentage berekend door te tellen hoe vaak de hand (hele hand, dus inclusief de 5 vingers!) van het slachtoffer in de brandwond past. Iedere hand telt voor 1%.
  • Onderzoek en behandeling bestaan verder uit:
    • Onderzoek naar bijkomende letsels in de vorm van bloedende wonden; deze dienen acuut gestelpt te worden
    • Controle van pols, bloeddruk en capillaire refill
    • Inbrengen van twee perifere infusen, waarbij tegelijk bloedmonsters worden afgenomen voor labonderzoek (bloedbeeld, stollingsstatus, elektrolyten, nierfunctie, amylase en CO-Hb); indien perifere intraveneuze toegang niet of onvoldoende verkregen wordt, dient vroegtijdig een botnaald overwogen te worden
    • Intraveneuze pijnstilling volgens protocol. De analgesie van de patiënt berust op de intraveneuze toediening van sterke opiaten: morfine of piritramide of fentanyl of sufentanil. Intramusculaire, subcutane en orale toediening zijn te verwerpen omdat de systemische resorptie onzeker is door de hypovolemische shock en door de gastroparese
    • NSAID’s zijn niet aangewezen in de eerste 48 uren bij patiënten met ernstige brandwonden aangezien het risico op nierinsufficiëntie en maagzweren door de stress aanzienlijk is toegenomen
    • De vloeistofresuscitatie dient gestart te worden conform de FMS richtlijnen (zie hieronder).

Disability → zoek naar geassocieerde neurologische letsels!

• Een kort neurologisch onderzoek is nodig om in te schatten of er geassocieerde neurologische letsels zijn (hersentrauma, zenuwverbranding door elektrocutie, etc.):
  • Is de patiënt bewust? (AVPU);
  • Kan hij alles bewegen? (Motoriek);
  • Heeft hij overal een normale sensibiliteit? Zo neen, is deze dan veroorzaakt door de brandwond of door andere (bijkomende) letsels?
  • Wat is de bloedglucosespiegel?

Exposure & Environment → LET OP! Kleding kan chemicaliën bevatten!

• De brandwondenpatiënt wordt geheel ontkleed en sieraden worden verwijderd. 
• Voorkom afkoeling/onderkoeling door overvloedig spoelen. Zorg voor een warme omgeving en registreer de lichaamstemperatuur van de patiënt.
• In dit stadium wordt nogmaals een beoordeling gemaakt van de uitgebreidheid (‘Regel van Negen’) en de diepte van de brandwonden, waarbij gelet wordt op snoerende, circulaire brandwonden, die hetzelfde effect hebben als het toepassen van een tourniquet. Verbrande ledematen worden hoog gelegd. In een latere fase van behandeling kunnen escharotomieën nodig zijn.

Fluids → kijk naar de diurese!

• De richtrichtlijnen database van de FMS stelt een behoudender beleid voor dan de Baxter-Parkland formule om te veel vochttoediening te voorkomen (zie boven).
• In geval van rhabdomyolyse dient geforceerde diurese nagestreefd te worden (verdubbeling van diurese). Het geven van een blaaskatheter is natuurlijk essentieel in de behandeling van ernstige brandwonden.
• Wanneer de diurese lager is dan 0,5 ml/kg/u, wordt de toevoer verhoogd met 25 tot 50 %
• Wanneer de diurese hoger is dan 1 ml/kg/u, wordt de toevoer verminderd met 25 tot 50 %
• De diurese en de vochttoevoer moeten elk uur worden geëvalueerd. Ook andere merkstoffen van weefselperfusie (lactaat, base excess) en hemoglobine – de hemoconcentratie die secundair is aan de plasmorragie – kunnen belangrijke graadmeters voor de vulling zijn. 
• Voor de langere termijn geldt:
  • Stuur op de diurese, niet op de hemodynamische parameters! 
  • Belangrijk: proefperiode non-invasieve beademing!
• Zodra sprake is van >20% totaal verbrande lichaamsoppervlakte (=TVLO) (2° en 3° brandwonden!) in combinatie met een inhalatietrauma, dient het vochtbeleid de eerste 24 uren eventueel te worden aangepast.
• Naast het %TVLO is leeftijd ongetwijfeld het meest belangrijke element in de voorspelling van mortaliteit bij zwaar verbranden. 
• Globaal kan men stellen dat hoe ouder de patiënt, hoe minder gunstig de prognose
• Opvallend hierbij is dat zodra de leeftijd vijftig jaar gepasseerd is, de overlevingskansen spectaculair dalen*

Zie achtergrondinformatie bij deze les voor de 'Actiekaart brandwondenslachtoffers'