De patiënt met Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

ARDS is een syndroom dat gekenmerkt wordt door acute longafwijkingen, zich uitend in slechte ventilatie en oxygenatie als gevolg van pulmonale bilaterale infiltraten. Het wordt veroorzaakt door verschillende onderliggende ziektebeelden zoals sepsis, trauma, verbranding, pancreatitis, etc.; niet door (cardiale) overvulling. Grote delen van de longen zijn geconsolideerd en leveren geen aandeel aan de ventilatie. Dit heeft tot gevolg dat de geleverde teugvolumina aan de niet-geconsolideerde delen van de longen wordt geleverd. Deze niet-geconsolideerde longdelen worden ‘baby-long’ genoemd en zijn erg kwetsbaar voor longschade.

ARDS wordt onderverdeeld in ernst op basis van de PaO₂/FiO₂ (P/F) ratio. Hoe zieker de long, hoe meer zuurstofbehoefte en hoe lager de P/F-ratio.

P/F ratio en oxygenatie index (OI) met betrekking tot de ernst van ARDS

De PaO₂/FiO₂ (P/F) ratio is een maat voor de oxygenatie, als ook een maat hoe “open” de long is en wordt veel gebruikt bij de diagnose, als de ernst van een ARDS. De P/F ratio wordt berekend door de PaO₂ in mmHg te delen door de FiO₂ in fractie (PaO₂:FiO₂).  Het getal correleert negatief met de shuntfractie. Hoe lager de P/F ratio, hoe minder alveoli meedoen aan de gaswisseling en hoe ernstiger het longbeeld. Een beademde patiënt met zieke longen heeft bijvoorbeeld een P/F ratio van 160 en een gezond iemand heeft een P/F ratio van 460.

Oxygenatie index = (MAP[1] x Fi02 in %) : Pa02 in mmHg (N = 5)

[1] MAP = Mean Airway Pressure = berekende waarde m.b.v. de piekdruk, PEEP en de inspiratie-/expiratietijd

Hoe hoger het getal van de oxygenatie index (OI) hoe meer dat men moet investeren in de beademing c.q. drukken, PEEP (MAP) om de patiënten goed te kunnen oxygeneren. OI van 5-25 is een voorspeller van ernstige overrekking met VILI. Een OI van 25-40 bestaat er een grote kans op overlijden.

Behandeling

De behandeling van ARDS bestaat uit het aanpakken van de onderliggende oorzaak en te wachten totdat de longen herstellen.

Met betrekking tot een ARDS in relatie tot de OI zijn drie componenten van beademing van belang, namelijk: piekdruk, PEEP en de inspiratie-/expiratietijd. Hieruit kan de MAP berekend worden. MAP is een voorspeller van hemodynamische instabiliteit. OI is eigenlijk een betere maat betreffende de ernst van een ARDS, omdat deze index gebruik maakt van beademingsdrukken, beter dan de P/F ratio.

Het kan voorkomen dat beademde patiënten eenzelfde P/F ratio hebben, maar met verschillende beademingsdrukken c.q. PEEP niveaus en die mogen niet gelijkwaardig geclassificeerd worden.
Hogere beademingsdrukken zijn een teken van een ernstig ARDS. OI houdt rekening met PEEP, I:E ratio en Vt’s, als ook de inspiratoire drukken.

Beademing vindt plaats volgens de aanbevelingen van het ARDS network:

• Instellen PEEP volgens de tabel van het ARDS network
• Ademfrequentie 20-30/min
• Teugvolume: 6 ml/kg
• Plateaudruk: < 30 cm H2O
• Een zo laag mogelijke driving pressure (zie ook Deel 5, hoofdstuk "Driving Pressure" in deze e-learning)

Overweeg:

• Buikligging
• Spierverslapping
• Recruitment manoeuvres als onderdeel van het "open long concept"
• Extra Corporele Membraan Oxygenatie (ECMO)